【摘要】建立和完善新型农村合作医疗长效机制是新型农村合作医疗制度长效运行并充分彰显医疗保障作用的重要保证。山东省建立新型农村合作医疗长效机制，必须科学界定统筹对象、内容和层次，建立和完善长效筹资机制、长效运行机制、长效监管机制，进一步深化农村医疗卫生体制改革，尽快建立和完善农村医疗服务体系。
【关键词】山东省 新型农村合作医疗 长效机制
推行新型农村合作医疗制度对解决农民看病难、因病致贫、返贫及全面建设小康社会、统筹城乡发展、建设社会主义新农村、构建和谐社会等具有重要意义。
山东省自2003年启动招远、广饶、五莲、青州、临邑、曲阜、崂山七个县（市、区）新型农村合作医疗试点以来，试点范围不断扩大，并取得了很大成效。到2006年底，山东省省级新农合试点总数达88个县（市、区），占有农业人口县（市、区）总数的65.67%，比全国高出15个百分点，完成了达到60%以上的预定任务；覆盖农业人口4585.38万人，占全省农业人口的75.59%；参合农民4063.18万人，占全省农业人口的66.98%，比全国高出21个百分点，其中，青岛、东营、泰安、威海、日照、莱芜6市已实现全覆盖；全省平均参合率为88.61%，比全国高出8个百分点；截止到2006年第三季度，筹集统筹基金总额12.87亿元，受益农民2333.81万人次，占参合农民的57.44%，比全国同期高出22个百分点。2003～2006年四年来，新农合累计为4588.04万人次参合农民报销医药费15.77亿元，有效减轻了农民负担。但是，山东省新型农村合作医疗制度建设中也存在许多问题：
一是统筹大病为主和农民自愿参合导致农民的“逆向选择”倾向，并还没有建立起农民以收入为依据的动态缴费及其激励机制，同时各级政府筹资责任不明确及缺乏投入保障机制等，不利于形成长效筹资机制。
二是统筹对象不明确，统筹内容不合理，统筹层次低，补偿水平过低，定点医疗机构范围过小、报销程序过于繁杂，市场机制引入不够等，不利于形成长效运行机制。
三是政府立法及规范滞后，相关主体没有形成相互制衡的机制，尤其农民参与监管程度低等，不利于形成长效监管机制。
四是相关配套改革相对滞后，农村卫生事业投入不足，农村医疗服务体系不完善等。因此，探索建立和完善新型农村合作医疗长效机制就成了摆在我们面前的重大课题。本文从以上几个方面，对建立和完善山东省新型农村合作医疗长效机制问题做些初步探讨。
一、科学界定统筹对象、内容及层次
根据现有规定，新型农村合作医疗统筹对象为户口在本地的农村居民，除了包括以农业生产经营为主的一般常住人口外，还包括长期且有稳定收入的外出务工人员、短期且收入不稳定的外出务工人员、仍居住在农村的失地农民、乡镇企业从业人员等。如此规定，把所有户口在农村的居民都纳入到新型农村合作医疗制度体系中来，尤其在从事非农产业农民医疗保障无着的情况下，通过使其参加新型农村合作医疗，解决了其医疗保障的可及性问题。
但是，该规定更主要地是立足于农村当前实际，忽视了农村居民的分化及其发展趋势，具有很大的权宜性，尤其从长期以及实际操作层面来看尤为不合理。比如，长期外出务工人员看病回本地报销的成本会远大于报销带来的收益，从而造成这部分农民会放弃报销甚至放弃参合并实际上“游离”于医疗保障体系之外；部分发达地区存在大量的长期居住本地且有稳定收入的异地农村外来务工人口，这些人员在户口所在地参合及报销也存在成本大于收益的问题；失地农民实际上已经转化为城镇居民，其身份以及医疗保障问题在性质上已经发生转化，再纳入农村合作医疗保障体系，存在明显的不合理性；乡镇企业职工实际上已经成为非农产业工人，而且有一定比例的乡镇企业职工已经转出了土地使用权甚至承包权，其身份和职业性质以及面临的社会保障问题上已经同城镇职工并无区别，再纳入农村合作医疗保障体系，也存在很大的不合理性。
从各地的实践来看，由于面临的现实操作问题不同，实际做法也不尽相同。例如，青岛市崂山区处于城乡结合部，把失地农民、城镇无业居民、外出和外来务工人员等全部纳入新型合作医疗保障范围，而嘉祥县则只把主要从事农业生产经营的一般常住人口以及长期或短期外出务工人员纳入新型合作医疗保障范围。从长期来看，随着农村经济发展以及城乡一体化进程的加快，农民职业和身份将会进一步分化，从事非农产业的农村居民的非农职业和身份将会在分化过程中进一步固化，尤其是随着我国户籍制度改革的深化，以户籍所在地区分人口身份的做法将缺乏现实依据并逐步“淡出”，从而使以户籍所在地而不是以实际职业和身份确定是纳入农村合作医疗保障体系还是纳入城镇医疗保障体系的做法越发凸现其不科学性。因此，必须在户籍制度改革、农村经济发展以及城乡一体化趋势的预期大背景下，并依据农村居民的实际职业和身份，考虑新型农村合作医疗的统筹对象问题，这是该项制度长效运行的基本前提。
本文认为，新型农村合作医疗统筹对象应以主要从事农业生产经营的农村居民为主，失地农民、长期在城镇务工且有稳定收入的农民工应纳入城镇医疗保障体系，长期在农村异地务工且有稳定收入的农民应纳入务工地的合作医疗体系，长期在乡镇企业就业且有稳定收入的农村居民，或者建立单独的、具有向城镇医疗保障体系过渡性质的医疗保障体系，或者直接纳入城镇医疗保障体系。
新型农村合作医疗制度坚持以“统筹大病”为主，这在统筹资金有限的情况下，可以有效的地决农民患大病看不起以及因病致贫、返贫的问题，也可以使农民在较短的时间内比较明显地看到合作医疗的好处。但是，坚持以“统筹大病”为主，一方面会使农民的受益面过于狭窄，另一方面会造成农民的逆向选择倾向，即身体健康者不愿意参合，身体不健康者积极参合。
另外，因为大病报销补偿比例有限，使一部分得大病的农民即使报销一部分后，仍然负担不起，而且得过大病的农民，第二年就往往选择不再参合。另外，以统筹大病为主也弱化了小病治疗和疾病预防，并容易使小病演化为大病。所以，新型农村合作医疗应该把统筹大病、统筹小病以及疾病预防有机结合起来，统筹资金应在这三个方面合理分配使用。
从发达国家的经验来看，统筹层次过低，必然造成统筹能力不足，比如日本的农村医疗保险制度，先是以市汀村为统筹层次，由于统筹能力不足，逐步过渡到以都道府县为统筹层次。我国现行以县（市、区）为统筹层次的制度设计，既和中央以省、省以市为单位确定财政补贴标准不一致，也使经济发达地区和经济落后地区的统筹资金得不到调剂，降低了总体统筹能力，尤其是一些落后地区财政补贴不能及时、足额到位，统筹能力较低，而为了保证统筹基金收支平衡，只能设计较低的报销标准和比例，使农民收益面小、受益程度低。因此，应进行广域联合，实行以市为统筹层次，在条件成熟时再过渡到以省为统筹层次，可以在有条件的地区先行试点，然后逐步推开。
二、建立和完善长效筹资机制
筹集到一定数额的资金是新型农村合作医疗制度有效运行的基本条件，而建立起完善的筹资机制是确保新型农村合作医疗制度长效运行的关键所在。从山东省当前实际情况看，总体筹资规模过小，缺乏农民以收入为依据的动态交费设计，各级财政补贴标准不明确，并且缺乏政府投入保障机制和农民缴费激励机制。因此，必须建立起完善的长效筹资机制。
第一，要进一步提高总体筹资水平。根据有关研究，人均筹资额达到人均医药费用的40～50%、人均收入的2～3%才有保障作用。2006年，山东省农民人均医疗支出为168元，人均收入为4358元，综合考虑，人均筹资额应为100元左右，而目前实际上只有50元，差距很大。因此，应通过增加各个筹资主体的投入，使人均统筹资金额提高到100元左右。
第二，应以县为单位实行农民依据收入的一定比例缴费，比如可以按照农民收入0.5%的比例缴费，这样既不至于导致农民负担过重，也可以增加统筹资金总体数额。同时，通过增加政府补助、从事生产经营可以享受更多优惠政策等，形成农民缴费激励机制。
第三，要增加各级政府尤其是中央和省政府财政补贴的比例。从目前来看，中央和省级财政尤其中央财政筹资比例偏低，一些市在市、县之间划分补贴比例时，使县级财政承担比例过高，使县级财政在承担了大量组织管理费后，难以承受。比如，鲁西北的一个县，中央和省财政补贴捆绑在一起，每个农民补贴26元，剩余的14元由市、县两级财政补齐，但市财政只承担了3元的补贴，而县财政承担了11元的补贴，使得县财政的负担过重。
因此，要强化中央和省级财政的筹资责任，这两级政府补贴数量至少应达到人均筹资额的60～70%，县级财政不应承担统筹资金责任，只承担组织管理费用。同时，政府投入应随经济发展和财政收入的增加而逐步增加并建立起相应的投入保障制度和机制。
三、建立和完善长效运行机制
合作医疗制度健康、长效运行是其充分发挥医疗保障作用的重要保证。当前，山东省新型合作医疗补偿标准过低且区段划分依据和标准不科学；定点医疗机构范围过小甚至仅局限于县域范围内，报销程序过于繁杂；以个人为单位进行补偿，既与以家庭为单位参合不相适应，也存在一定的不公平性；政府主导型的运作模式，既增加了运行成本，也不利于新型合作医疗制度向社会医疗保险制度的转化；新型合作医疗和社会医疗救助衔接还不够紧密等。因此，必须建立和完善新型农村合作医疗长效运行机制。
第一，要科学确定补偿标准和补偿模式。应根据“以收定支、保障适度”的原则及统筹资金总体数量等，科学确定总体补偿比例，应以动态缴费比例、农民医疗费用高发区段、合理配置和使用农村卫生资源为依据，科学划分和确定区段及其补偿标准。同时，为了充分体现合作医疗“合作”的性质，应把农民缴费全部计入统筹基金，形成大病住院和门诊费用补偿相结合、社会救助为补充与保证的有机补偿模式。此外，应实行以家庭为单位进行报销的补偿模式。
第二，应扩大定点医疗机构范围，简化报销程序。应从方便农民看病出发，突破县域界限，扩大定点医疗机构范围，逐步以市为范围实行看病“一证通”，使农民在市域定点医疗机构就诊无需办理任何转诊手续。同时，要简化报销程序，门诊病人的可报销医疗费用直接从个人帐户上扣除，住院病人的可报销医疗费用先由医疗机构垫付，然后医疗机构再到农合办进行审核和结算，变“病人跑”为“医疗机构转”。另外，要建立县、乡镇、定点医疗机构三级联网的计算机网络管理系统，缩短报销时间。
第三，应在合作医疗制度运行中引入市场机制。新型农村合作医疗制度设计应充分考虑把政府主导和引入市场机制结合起来。政府要在管理、监督以及相关领域改革、统一规范等方面发挥主导作用，在医疗机构供给及其选择、药品设备供应单位选择以及卫生基础设施建设等环节，引入市场竞争机制并引导企业和社会投资主体进入。发达地区应率先实行以商业保险公司运作为主的城乡统一的医疗保险制度，其它地区也应逐步引入保险公司参与运作，委托保险公司承担资金收缴、报销审核和支付业务。
第四，建立起合作医疗与社会救助的有效衔接机制。对于缴费困难、报销补偿后仍有困难的农民要及时给予医疗救助，救助体系要纳入到合作医疗体系中来，救助标准要相对于合作医疗筹资规模、补偿标准具有动态适应性。
四、建立和完善长效监管机制
建立起完善的长效监管机制，是新型农村合作医疗制度得以长效运行的重要保障。目前，山东省新型农村合作医疗制度在医疗需求方、供给方、监管方三者有效制衡、“寻租”行为有效防范、医疗费用有效控制、统筹资金筹集、支付、管理等环节的风险防范以及政府规范等方面的长效机制还没有完善起来。因此，必须要建立起完善的新型农村合作医疗长效监管机制。
第一，建立起医疗需求方、供给方、监管方三者制衡的有效机制。作为医疗服务需求的农民、作为医疗服务供给的医疗机构、作为监管者的政府相关机构是新型农村合作医疗的三个相关主体，在这三个主体之间必须建立起相互制衡的有效机制。一是监管机构通过制定完善的相关规定、提供完善的制度设计等，对医疗机构和农民进行有效约束。二是农民代表通过参加监管机构对监管机构和医疗机构以及农民本身进行有效约束，同时，通过扩大农民医疗服务选择权对医疗机构进行有效制衡。三是医疗机构可以通过一定的利益表达途径对监管机构施加影响，并通过提供不同层次的医疗服务对农民就医进行引导和规范。
第二，建立起对各种“寻租”行为的有效防范机制。通过完善制度、加强监管等途径，减少甚至杜绝政府相关部门或人员、医疗机构、农民等的“寻租”行为，并形成有效防范机制。
第三，从医疗供、需两方面建立医疗费用有效控制机制。一方面，通过医疗设备、药品等集中采购、医疗机构严格执行用药目录、加强对医疗机构的监管等方式，控制医疗费用的不合理增长，另一方面，通过赋予农民对医疗机构更多的选择权、在市域范围内统一确定定点医疗机构并对其进行动态选择、增强医疗机构之间的竞争等方式，控制医疗费用的不合理增长。
第四，建立统筹资金筹集、支付、管理等环节的风险防范机制。要进一步完善和规范统筹资金筹集、支付、管理等的相关规定，加强监督与管理，严格控制统筹资金在各个环节风险发生的可能，并制定相应风险处置预案。
第五，中央应尽快出台新型农村合作医疗制度的法律法规以及实施细则，省级政府根据本省实际，也要出台相关法规及实施细则、统一规范的制度和政策规定、统一信息管理与应用系统等。对于经过试点已经成熟的方面要及时进行统一和规范，对于试点中不明确的方面要及时出台相关规定加以明确。
五、进一步深化农村医疗卫生体制改革，尽快建立和完善农村医疗服务体系
新型农村合作医疗作为农村医疗保障的主体内容，必须有科学的医疗卫生管理体制、足够的卫生事业投入以及完善的疾病预防与健康保健系统与之配套，才能充分发挥作用。目前山东省还存在着农村医疗卫生一体化管理水平不高、卫生事业投入不足、县乡村三级医疗服务网络不完善、卫生资源配置不合理、医疗保障资源整合力度不够、医疗卫生服务水平和质量不高、农民就医看病仍不方便、疾病预防、医疗、社会救助缺乏有效衔接等问题。
因此，必须进一步深化农村医疗卫生体制改革，加大医疗卫生投入，尽快建立和完善农村卫生医疗服务体系。要逐步完善农村医疗卫生“以县为主”的管理体制，进一步推行农村医疗卫生一体化管理。乡镇卫生院要坚持由政府主办，履行政府公共服务的职责，并负责落实初级卫生保健任务。村卫生室可以由乡镇卫生院、村委会、个人举办，负责为农民提供基本医药服务，并根据服务人口的数量、地理位置、方便群众看病等合理设置。
要进一步强化县级医疗卫生机构对乡镇卫生院、村卫生室以及乡镇卫生院对村卫生室的业务指导、规范管理以及业务合作，全面推行药品、医疗设备的集中招标采购制度，实行医疗机构和医药公司分开及医药统一招标和配送，规范医疗机构行为，实现乡村医疗管理一体化、诊所（室）规范化、人员优良化、药品优质化、价格合理化；各级政府尤其是省、市政府要逐年增加农村卫生事业的投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度，新增卫生事业投入要主要用于发展农村卫生事业。
要根据国家确定的农村公共卫生基本项目，安排人员和业务经费，确保农村医疗卫生机构人员工资、办公经费能满足需要。省、市财政要安排一定数额的专项资金，用于农村传染病和地方病防治、妇幼保健、健康教育等方面的支出。
要增加对县乡医疗机构尤其是乡镇卫生院业务用房、医疗设备更新改造的投入，对村卫生室基础设施建设要增加投入和补贴的力度。
要增加对农村卫生医疗服务人员培训的投入，以县级医疗卫生主管机构和医疗服务机构为主体，对相关人员通过进修、讲座、观摩等方式进行培训提高，尤其是要加大对乡镇卫生院、村卫生室等从业人员的培训力度。
要增加对医疗救助资金的投入，以政府投入为主导、社会捐助等筹资渠道为补充，建立起专项救助的基金，对“五保户”、贫困家庭等给予医疗救助。
要充分发挥市场机制的作用，引导社会资金投向农村卫生事业，逐步形成以政府为主导、多元化主体投入的格局。
要进一步完善农村医疗卫生服务体系，县、乡、村三级卫生医疗服务机构要合理分工、密切合作，有条件的地区可以设立村级社区卫生服务中心，形成“村级社区服务——乡镇服务中心——县以上大病治疗服务”三级农村卫生服务体系，合理划分各层次的服务职责，整合和盘活农村医疗卫生服务资源。
编 辑：郝绯绯
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